診断書と保険の給付

診断書と保険の給付

先日、ESDを受けた際の、保険の給付申請が通ったようなので、整理しておく。

保険は、がんになってしまったら、見直しがむずかしくなるのだろうな。
テキトーに入っていたが、一度だけ、家族が増えるのに合わせて見直しておいたのが幸いした。次回、安い個室を使っても大丈夫そうである。

診断書

会社にも、各保険にも診断書を要求されるが、診断書は有料だ。
せっかく、給付があっても、その分差し引かれるのはバカバカしい。
と思っていたら、
保険Aの担当が、保険Bが原本を要求するなら、こちらはコピーでもかまわない。と教えてくれた。
保険Bに、確認しても同様だったので、給付額が大きくなる、保険Aのフォーマットで、一部だけ申請、取得ですんだ。

試しに、会社にも、保険Aのフォーマットの診断書をスキャンしたPDFを送って、これではダメか？と聞いてみたら、OKとすぐ返ってきた。
申請マニュアルには、「原則、原本を提出」とある。原則とは、そんなに軽いものかい。

診断書というのは、目的の判断ができる記述がされているかどうかである。
保険会社の診断書フォーマットには、
診断の結果と、特に、悪性新生物の場合は、その診断は、病理検査など、何によって判断したものか？
手術があれば、その手術コードと術式。
自宅療養がある場合は、医師の指示によるものかどうか。
というようなことが記載される。
基本的には、その保険会社の給付の判断に必要な情報の記載が求められる。
したがって、診断書がその保険会社にのみ必要な場合は、その会社のフォーマットを利用するほうがスムーズだろう。

保険会社が欲しい記述を、病院側に正しく記載させなければならない。
病院側が、診断書フォーマットの意図を理解せずに記載、すなわち、誤記することがあるので、注意したほうがよい。

ESDの場合、術前や、切除後の病理検査の結果が出るまでの間は、粘膜下腫瘍など悪性新生物と診断がされない病名になる場合があるので、保険給付申請については、病理検査の結果、神経内分泌腫瘍の診断が下りてから、診断書を取得する。

保険A

この保険の場合、
手術給付は、がんの手術の場合、180日以内は同一事由扱いになる。
その中で、メインの１回が、給付額（高）になり、それ以外は給付額（低）になるようだ。
診断書に、「追加手術の予定」とあったので、その内容を問われた。
手術コードが、

K721-4 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

とあり、また、病理検査の結果欄にも、「Neuroendocrine Tumor」との記載があるので、がんの手術かどうかは明白だが、追加手術の予定日と内容を聞かれた。

追加手術はリスク回避で、リンパ節転移があるかどうかは、現時点では不明。
という説明をすると、今回のESDの方がメインと扱われたようだ。
次回、何も出なかったら、それはそれでラッキーだが、がん以外の通常手術扱いになったりするのか？。。。それはわからないが、まぁいい。
次回の申請でわかるだろう。

ちなみに、最初の内視鏡検査で、良性の大腸ポリープもあり、取り除いたのだが、そちらも、

K721 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術

で給付額は大したことないが、通常手術の給付対象だった。

入院給付も、同様に申請した。こちらも、がんの入院の場合、180日以内は同一事由扱いになるが、給付額（高）が適用となる。
次回、こちらについても、何も検出されなかった場合、通常の入院に格下げかどうか、気になるところだが、今は気にしてもしょうがない。

結果として、

• 通常手術 手術給付 K721 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術
• がん手術 手術給付 K721-4 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
• がん入院 入院給付 5日間

がまとまって振り込まれてきた。申請書提出から振込まで約2週間といったところ。

保険B

こちらは、入院給付だけで、がん特約も入れてないので、一律。
なので、書くことがあまりない。
あっさり、5日分振り込まれた。

ESD関係の手続きは、これで、完了になったはず。

限度額適用認定証も、今日届いた。むかしの保険証風の紙切れだ。
これを病院窓口に示すだけで、1か月の保険診療の自己負担分が限度額までになるとは、ありがたい。
（※追記…病院によっては、情報取得を承認するだけで認定証の提示が不要なところがある。また、マイナンバー保険証を、読み取り時に同意することでも提示することができる。）

本番に備える日々はつづく。