再びやってきた、粘膜下腫瘍

5月15日
直腸神経内分泌腫瘍(直腸NET、直腸カルチノイド)ロボット支援下直腸低位前方切除術 術後412日目 ストマ閉鎖後346日目 

直腸切除後、1年以上が経過していますが、定期的な経過観察は続いています。
先日(5/12)に、血液検査、尿検査、造影CT検査がありました。前回は2月で、術後1年間は3カ月ごとのフォローアップという計画です。
加えて、直腸NETとは直接関係ないですが、主治医からは、年齢的にも、上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)も年1回は受けた方がよいと勧められていましたし、自分でもそう思っていたので、受けました。

今日(5/15)に、その結果の診察がありました。
X(Twitter)にて、

「直腸NET後、約1年検査🎊
 血液検査(AST,ALTがやや高いが👍)
 尿検査👍造影CT検査👍
 上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)は5mmの粘膜下腫瘍🤞
 正体不明だが、直腸とはおそらく無関係😑
 2cm未満+悪性を疑う所見なしで、経過観察。
 平滑筋腫かな。。🤔
 粘膜下腫瘍(SMT)という響きがトラウマ🥶」

などと、強気に報告したものの、内心は少しビクビクしています。

まず、直腸NET関係の経過観察では、特に問題なし!
これはまぁ、当然でしょう。と思っていました。
AST, ALTが高いことと、体重が右肩上がりで、術前の体重を越えつつあることは、少し気になりますが、気になる程度のことでした。

問題は、胃カメラの結果です。

つるんとした外観の見慣れた?映像。これは!と思ったら、
案の定、

「5㎜の粘膜下腫瘍がありました。サイズも小さいし、悪性の所見はないようなので、経過観察ですね。」

胃もか!と思った。
そして、やはり、帰ってから、聞いておけばよかった。と思うことがいろいろでてきた。

説明としては、

  • 胃の粘膜下腫瘍は珍しくはない。(あとで調べると、一説には「胃カメラをすると3%くらいは粘膜下腫瘍が見つかる」らしいので、そんなものか。という感じ。)
  • 胃の場合、(胃壁の性質により)内視鏡だけで切除とはならず、取り切るには、腹腔鏡で取る。(あとで調べたが、腹腔鏡・内視鏡合同手術「LECS」という術式かも。)
  • 2cm未満で悪性を疑う所見なければ、経過観察になり、大きくなってきたら切除を検討。
  • 直腸NETとの関係は、生検するか、切除して病理検査してみないとわからないが、可能性は低い。
とのことだった。

悪性を疑う所見は、超音波(EUS)の所見も使ったりする。と、あとでわかったが、EUSは行われたのかどうかは、聞けていないし、診療明細票を確認したが、おそらく行われてはいなさそう。
少し心配ではあるが、次回の直腸NETのフォローアップ(血液、尿、造影CT)が、11月に予定されたので、その際に、忘れないように確認しよう。

現時点では、気になるだけで、どうしようもない。
やるとすれば、もう一度、胃カメラと超音波(EUS)、場合によっては、生検をお願いすることになるが、次回の胃カメラをいつにするかの相談を11月にするとして、今は納得することにした。

前回、胃カメラは、2023年11月で鼻からだった。その時は、見逃されるほど小さかったか、何もなかったので、1年半で5mmになったということだろう。
仮に、来年、2026年5月に大きくなっていたら、やっぱり手術考えることになるのかな。良性だったら、もうちょっと様子を見てもよいのだろうが、切除してみないとわからないし。
まぁ、一度は直腸で通った道だ。じたばたしてもしょうがない。11月までは、気にせず過ごすことにする。

ひとまず、どんな可能性があるのか。AIに確認してみた。

表:Google Gemini Deep Researchに聞いた、5mm胃粘膜下腫瘍の主な鑑別診断(推定される確率順)

順位 (推定)

腫瘍の種類

一般的なEUS所見(小病変の場合)

悪性ポテンシャル

主な特徴・備考

1

GIST(消化管間質腫瘍)

4層(固有筋層)由来が多い、低エコー性、境界明瞭

あり(低~高)

最も頻度の高い間葉系腫瘍 。CD117陽性。小さいものでも転移の可能性あり 。

2

異所性膵(迷入膵)

不均一エコー、境界不明瞭なことあり、管状構造を伴うことあり

良性

SMTの中でGISTに次いで多いとされる 。胃角部や前庭部に好発。5mm x 7mmの報告例あり 。

3

平滑筋腫

2層または第4層由来、低エコー性

ほぼ良性

GISTより稀だが、SMTの中では比較的見られる 。デスミン陽性、CD117陰性。

4

転移性直腸NET

低エコー性、粘膜下層など

既往歴(直腸NET G2)から特に考慮すべき。原発巣との組織学的比較が重要。G2は転移リスクが高い 。胃への転移頻度は高くないが可能性はある。

5

原発性胃NET

タイプによる(例:Type1は小さく表層性、低エコー性)

タイプによる

NET既往を考えると、新たな原発性NETの可能性も考慮。慢性萎縮性胃炎(Type1)、ガストリン値など背景因子も考慮。MEN1の可能性も稀に考慮 。

(個人的見解)診察時に見た画像からは、この可能性はなさそう。

6

脂肪腫

3層(粘膜下層)由来が多い、高エコー性

良性

EUSでの高エコー、CTでの脂肪濃度が特徴的。比較的稀ではあるが見られる 。

7

神経鞘腫

3層または第4層由来、不均一な低エコー性、境界明瞭なことあり

ほぼ良性

S-100蛋白陽性



胃の粘膜下腫瘍で、30%~50%が、「GIST(消化管間質腫瘍)」。それ以外は、良性の腫瘍がほとんどということらしい。NETの可能性もないことはないが。
でも、良性でも大きくなれば切除検討だと思うので、結局、現時点で、正体は気にしてもしょうがなく、しばらくの間、腹の中にしばらく飼っておくことになる。

もしも、GISTだったら、希少がん なので、ダブル粘膜下腫瘍の、ダブル希少がんということになる。
いやはや、

人間万事塞翁が馬。禍福の転じて、相生ずるや、其の変見難きなり。
(災いが幸せになったり、幸せが災いになったり、生まれたりする、その変化を見極めることは難しいことだ。)

とはよく言ったものだ。

まぁ、最近は、何もがんばっていないし、成し遂げてもいない。

ダラダラと仕事して、メシ食って、ゲームして、寝てるだけだからなぁ。
バチが当たったわけというわけではないが、もっと、大事に生きないと、すべてを終わらせるぞ。という戒めなのかもしれない。

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